Здесь описан многолетний личный опыт автора сайта HappyDoctor.ru по лечению прыщей (угрей, акне) средней и тяжелой степени без антибиотиков. Стоимость описанного ниже самостоятельного избавления от прыщей составляет от 600 до 1500 рос. рублей в месяц и требует не более 3-5 минут в день. Ожидаемое улучшение при регулярном применении — 85-90%.

Примерно с 7-го класса школы (около 20 лет назад) у меня появились первые юношеские прыщи. Это обычное дело для подростка, но летом после 8-го класса я несколько раз искупался в деревенской реке и подхватил там стафилококк, из-за которого на лице сразу возникло резкое обострение, и легкая степень акне быстро перешла в тяжелую (обычные прыщи превратились в фурункулы и даже карбункулы). Следующие несколько лет прошли в бесплодных поисках эффективного лечения прыщей. Интернета не было, о ретиноидах (Роаккутан и аналоги) косметологи не слышали, а вся информация по лечению прыщей в советских медицинских книгах по сути заключалась лишь в назначении антибактериальных препаратов (антибиотиков), что изначально казалось мне тупиком. В те годы единственным средством спасения от прыщей стали гигиенические чистки лица у косметолога, к которому пришлось ходить каждые 3-4 недели. Было больно и не очень дешево, но больше почти ничего не помогало (помимо голодания). В поисках избавления от прыщей я занялся бегом, заинтересовался литературой по оздоровлению организма и даже закончил медуниверситет.

Читайте здесь:

1. 4 этапа акне, о которых не знают пациенты
2. Типичная история попыток избавления от прыщей
3. Гормоны: кто должен пойти к эндокринологу
4. Виды и степень тяжести прыщей
5. Отличия юношеских и лекарственных угрей
6. Грибок, вызывающий прыщи
7. Системные ретиноиды — самое эффективное и опасное лечение
8. Адапален — лучший наружный ретиноид для избавления от прыщей
9. Никотинамид — витамин B-3 против воспаления
10. Цинк снижает секрецию кожного сала
11. Азелаиновая кислота против бактерий
12. Бензоила пероксид против устойчивости к антибиотикам
13. Почему антибиотики не смогут избавить от прыщей
14. Иммуномодуляторы для людей с прыщами
15. Как связаны прыщи на лице с питанием и курением
16. Почему мыло и спирт вредят коже с прыщами
17. Итоговые рекомендации и стоимость лечения прыщей
18. Чем лечить прыщи во время беременности и лактации?
19. Что такое розацеа (розовые угри)
20. Самое главное из статьи

Если у вас есть прыщи (угри, акне), пожалуйста, прочитайте весь материал внимательно. В российском интернете много неэффективных, сомнительных и даже вредных советов по избавлению от прыщей с использованием зубной пасты, соды, чеснока, лимона и др. В школьные годы по совету из книги «народной медицины» однажды на ночь я приклеил пластырем к фурункулу тонкую дольку чеснока и потом еще неделю объяснял окружающим, откуда у меня сильный ожог на коже. Не повторяйте бездумно первое, что вы увидели в интернете.

В 2014 году я сделал специализированный раздел по причинам, симптомам, лечению акне и их последствий. Там находится мой адаптированный и дополненный пересказ информации из учебного пособия для врачей «L70. Угри» (Москва, 2013; Альбанова В. И., Забненкова О. В.). Я буду давать ссылки на соответствующие детальные статьи.

• Изменения липидов кожи при акне
• Роль микробов в развитии акне

• Роль половых гормонов и цинка в развитии акне
• Гормоны и антиандрогенные препараты в лечении акне

Итак, юношеские прыщи имеют 2 важные особенности:

1. начинаются в период полового созревания (с 11-12 лет) и затихают к 25 годам. Если после 25 лет прыщи не ослабевают или даже усиливаются, то нужно идти к эндокринологу и проверять гормональный фон;
2. типичные места прыщей — лицо, шея и верхняя половина туловища. Если гнойники вылазят только на типичных для акне местах, то специальное обследование не требуется, и можно лечиться самостоятельно. Если гнойники бывают на нетипичных местах (ноги, ягодицы), то причиной этого является не угревая болезнь. Вероятно нарушение иммунитета. После дерматолога нужно идти к иммунологу и делать иммунограмму.

Комедоны можно удалять (выдавливать) в процессе гигиенической чистки лица, но делать это должен специалист-косметолог. Самостоятельное выдавливание прыщей опасно. Классическим примером является смерть в возрасте 43 лет известного русского композитора и пианиста Александра Скрябина (1872 — 1915), который неудачно выдавил у себя под носом фурункул, после чего возник карбункул, а затем сепсис с летальным исходом.

У счастливчиков угревая болезнь ограничивается комедонами (это легкая форма угревой болезни). Из всех видов прыщей только комедоны являются невоспалительными элементами. При прогрессировании комедоны воспаляются и превращаются сперва в папулы, потом в пустулы, а в самых тяжелых случаях — в узлы.

ПАПУЛА (узелок) — негнойный воспалительный элемент до 5 мм в диаметре.

Папулы

ПУСТУЛА (гнойничок) — воспалительный элемент до 5 мм в диаметре с видимым гнойным стержнем.

Пустулы

Если на коже много комедонов, папул и пустул и почти не встречаются воспаленные прыщи крупнее 5 мм (узлы), это средняя степень тяжести угревой болезни.

УЗЕЛ — любой воспалительный элемент больше 5 мм в диаметре. Знание подробностей для нас не имеет большого практического значения, хотя дерматологи их тоже классифицируют (конглобатные, узловато-кистозные, индуративные, флегмонозные и др. угри). Достаточно понимать, что узлы — это глубокие, обширные, вяло текущие прыщи-гнойники на коже, которые способны превращаться в абсцессы и могут длительно (до нескольких месяцев) заживать с образованием язв, свищей и рубцов. Наличие узлов относит угревую болезнь к тяжелой степени.

Узлы

Подробнее: акнеформные заболевания (лекарственные угри).

Лекарственные угри бывают неотличимы от воспаления, вызываемого дрожжеподобным грибком Malassezia furfur. О нем поговорим подробнее.

Грибковый Малассезиа-фолликулит
Источник фото: www.regionalderm.com

Подтвердить диагноз можно путем выявления грибка, но это сложно, и на практике при подозрении на Malassezia-фолликулит просто назначают противогрибковое лечение и смотрят на его результаты.

Оптимальный противогрибковый препарат при малассезиа-фолликулите — Итраконазол, который имеет свойство накапливаться в коже, волосах, ногтях и обладает дополнительной противовоспалительной активностью. Назначается по 200 мг ежедневно в течение 7-14 дней в зависимости от тяжести процесса. Также можно использовать Кетоконазол и Флуконазол. Из-за низкой чувствительности грибка Тербинафин не назначается.

1. Изотретиноин, который выпускается под разными торговыми названиями:

   • Роаккутан — известный, старый и дорогой швейцарский препарат, продающийся по всему миру. На форумах его часто называют Роа. Цена 30 капсул по 20 мг равна 2800 рос. рублей (на 1 июля 2016). Есть капсулы по 10 мг.
   • Сотрет — индийский дженерик Изотретиноина, по свойствам аналогичен Роаккутану. Цена 30 капсул по 20 мг равна 1700 рублей.
   • Акнекутан (продается в России) — изготавливается в Хорватии по прогрессивной технологии LIDOSE с лучшей растворимостью, что позволило снизить дозу препарата на 20% и уменьшить зависимость от правильного приема пищи (Изотретиноин лучше всасывается с жирной пищей). За счет снижения неактивного изотретиноина, присутствующего в пищеварительном тракте, снижается риск развития побочных эффектов. Акнекутан лучше переносится. Цена 30 капсул по 16 мг равна 1800 рос. рублей. Есть капсулы по 8 мг.

     

   • Акнетин (продается в Украине) — по свойствам аналогичен Акнекутану.
2. Ретинола пальмитат (витамин A) — дешевле и лучше переносится, чем Изотретиноин, однако менее эффективен и разрушается под действием воздуха после вскрытия флакона.

На Западе известен ретиноид Третиноин, который сильнее Изотретиноина раздражает кожу. Наружные препараты с Третиноином могут использоваться для лечения прыщей, но в России зарегистрированы только капсулы Третиноина (Весаноид) и только для лечения некоторых видов лейкоза.

Системные ретиноиды (принимаемые внутрь) должны назначаться только при очень тяжелых прыщах, а лечение должно проходить под наблюдением дерматолога с выполнением общего и биохимического анализа крови (до лечения, через 1 месяц лечения и далее каждые 3 месяца лечения). Возможны рост уровня холестерина, печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ), мочевой кислоты, а также снижения уровня эритроцитов и лейкоцитов. Побочные эффекты ретиноидов напоминают побочные эффекты от передозировки витамина А.

Самым опасным побочным эффектом всех ретиноидов является тератогенный (риск врожденных уродств при беременности). На Западе прием Изотретиноина внутрь требует использования 2 методов контрацепции одновременно, включая презервативы, поскольку ретиноиды снижают эффективность гормональных контрацептивов на основе прогестерона. Контрацепция и тесты на беременность начинаются за месяц до начала лечения, затем тесты проводятся каждые 30 дней. Через какое время после окончания приема Изотретиноина можно беременеть? Согласно инструкции к Роаккутану, только спустя 1 месяц после окончания лечения можно становиться донором крови (ведь компоненты крови могут быть перелиты беременным и нанести им вред). Через 2 месяца после окончания приема изотретиноин полностью выводится из организма, поэтому через 3 месяца после окончания приема беременеть вполне безопасно, хотя на Западе некоторые врачи рекомендуют интервал в 6 месяцев (этот срок появился из рекомендации в течение 6 месяцев после окончания лечения не проводить грубую дермабразию и не применять воск для эпиляции из-за риска образования рубцов и раздражения кожи). Если беременность произошла в пределах 1 месяца после приема ретиноидов, существует очень высокий риск рождения ребенка с пороками развития. По причине высокой растворимости в жирах ретиноиды нельзя принимать при лактации, потому что они проникают в грудное молоко. Ретиноиды не влияют на сперматогенез и лишь незначительно проникают в семенную жидкость, поэтому разрешено беременеть от мужчины, который лечится ретиноидами.

Полный курс лечения системными ретиноидами является длительным (16-24 недели), дорогим, рассчитывается по массе тела и требует 9-12 упаковок препарата. Без наблюдения врача можно самостоятельно принять не более одной упаковки Изотретиноина (при условии двойной контрацепции для женщин). После полного курса лечения повторный курс Изотретиноина требуется лишь 10-15% пациентов с прыщами (помните, что юношеские прыщи к 25 годам в норме проходят самостоятельно). Современная тенденция — сочетать наружные ретиноиды с приемом внутрь, чтобы уменьшить принимаемые дозы системных ретиноидов и снизить риск неблагоприятных реакций.

Итак, Изотретиноин назначается внутрь при тяжелых прыщах и неэффективности наружного лечения ретиноидами. Лечение должно происходить под контролем дерматолога и после обязательного изучения инструкции к препарату. Вместо Роаккутана я рекомендую использовать более продвинутые препараты Акнекутан или Акнетин.

В лечении ретиноидами нужно знать 2 тонкости:

1) в первую неделю лечения любыми ретиноидами у 85% возникает так называемая реакция обострения (ретиноевый дерматит). Кожа становится сухой, стянутой, шелушащейся, покрасневшей, немного зудит. Ретиноевый дерматит вызван первоначальной повышенной чувствительностью кожи к ретиноидам, но это не аллергия! Аллергия бы появилась в самое ближайшее время после применения, а ретиноевый дерматит возникает лишь через 2-3 дня или позже. Люди, не читавшие инструкцию к препарату, обычно пугаются реакции обострения и полностью прекращают лечение, хотя самое правильное — сделать перерыв на несколько дней (максимум неделю) и потом осторожно продолжить снова. За несколько месяцев кожа настолько адаптируется к Адапалену, что никакой сухости больше не будет.

Ретиноевый дерматит

Из моего личного опыта: наиболее чувствительна к ретиноидам кожа вокруг рта (под носом и подбородок).

2) ретиноиды улучшают отшелушивание отмерших роговых чешуек и тем самым истончают кожу. Кожа станет намного более чувствительной — может щипать даже собственный пот. В более тонкую кожу лучше проникает кислород, поэтому там нет подходящих условий для размножения Propionibacterium acnes, и количество этих микробов резко снижается.

Истончение кожи повышает ее чувствительность к ультрафиолету. Применение ретиноидов требует ограничения времени пребывания на активном солнце и в соляриях. Для защиты от солнечных ожогов нужно использовать одежду и солнцезащитные кремы с SPF 30 или выше (если есть деньги, выбирайте более дорогие некомедогенные солнцезащитные средства). Если вам предстоит длительно находиться на солнце, не используйте адапален за день до этого, в день пребывания на солнце и на следующий день. Если же солнечного ожога избежать не удалось, прекратите использование адапалена до полного выздоровления. Лучше не начинать лечение ретиноидами перед летним отпуском или если вскоре вам предстоит ответственное мероприятие и нужно хорошо выглядеть.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ по применению геля Адапалена:

• наносите 0.1%-ный гель Адапалена ТОНКИМ слоем на чистую и высушенную кожу за 30-60 минут перед сном. Избыток геля не усиливает полезный эффект, зато повышает риск побочных реакций;
• в первую неделю-две наносите препарат пореже (1 раз в 2-3 дня), потому что кожа поначалу очень чувствительна к ретиноидам. По мере адаптации кожи далее можно использовать ежедневно;
• не используйте другие раздражающие кожу средства (серу, салициловую кислоту и др.). Если нужно применять другой местный препарат (азелаиновую кислоту, бензоила пероксид), наносите его утром, а Адапален — перед сном;
• избегайте попадания геля Адапалена на слизистые (глаза, нос, рот), в этом случае смойте его водой;
• курс лечения составляет около 3 месяцев, после этого переходят на поддерживающее лечение (применение несколько раз в неделю по необходимости);
• идеальное время начало лечения ретиноидами — конец сентября и начало октября (теплая и влажная осень), потому что солнце вызывает ожоги, а холодный зимний ветер усиливает раздражение сухой кожи;
• после нанесения препарата на кожу помойте руки с мылом.

Подробнее:

• Общее понятие о ретиноидах, их действие
• Системные ретиноиды (изотретиноин: роаккутан, акнекутан)
• Наружные (местные) ретиноиды (ретиноевая мазь, ретасол, дифферин, клензит)
• Побочные эффекты ретиноидов, борьба с ними

Инструкция к Адапалену на сайте РЛС.

Личный опыт: из любопытства в качестве эксперимента я решил пролечиться 3 упаковками Роаккутана с декабря по март и принимал его по 1 капсуле 20 мг 2 раза в день (40/70 = 0.57 мг/кг/сут). Уже через несколько дней кожа из жирной превратилась в сухую, шелушащуюся и немного стянутую, а далее появились признаки ретиноевого дерматита. Если до начала приема Роаккутана волосы становились жирными менее чем за сутки, то теперь волосы и лицо можно было не мыть по несколько дней подряд. На середине второй упаковки прием Роакутана пришлось приостановить из-за возникшего тяжелого хейлита (воспаление красной каймы губ). Мои губы покрылись некрасивыми корками, наслоениями, растрескались, болели и даже немного кровоточили. За неделю без приема Роаккутана состояние губ значительно улучшилось, а за вторую неделю и вовсе нормализовалось. Я решил, что эксперименты с Роаккутаном пора заканчивать, и завершил вторую (последнюю) упаковку в сниженной дозе 1 капсула в сутки. Далее я перешел на лечение 0.1%-ным гелем Адапалена, и в итоге кожа стала выглядеть значительно лучше. Но оставалась другая проблема — в разных местах у меня возникали подкожные прыщи (воспалительные длительно рассасывающиеся уплотнения в глубине кожи в форме шариков диаметром около 1-1.5 см). Я долго не мог от них избавиться, все применяемые противостафилококковые препараты не давали достаточного эффекта. Звучит удивительно, но моим спасением стал витамин B-3 (никотинамид).

Еще по теме: азелаиновая кислота (Скинорен) в наружном лечении акне.

Еще по теме: пероксид бензоила (перекись бензоила) для наружного лечения акне.

1. Неизбежно будет происходить формирование устойчивых штаммов бактерий Propionibacterium acnes и стафилококка. Неоправданно частое применение антибиотиков в сельском хозяйстве и медицине уже привело к селекции супербактерий, против которых бессильны почти все известные антибиотики. Давайте отложим применение антибиотиков для действительно серьезных случаев.
2. При лечении антибиотиками усиливается восприимчивость к простудам. При исследовании 118 тыс. больных акне в возрасте 18-35 лет, среди которых 72% длительно получали антибиотики внутрь или наружно, выявлена достоверно более высокая заболеваемость (в 2,15 раза) ОРЗ (острыми респираторными заболеваниями) у тех, кто получал антибиотики. Вероятная причина — нарушение естественного защитного баланса микрофлоры на слизистых.
3. Назначение любых антибиотиков женщинам, в прошлом перенесших молочницу (кандидозный вульвовагинит — воспаление слизистой влагалища и наружных половых органов, вызванное грибками кандидами), приводит к быстрому обострению этой грибковой инфекции. Другими словами, начнете принимать антибиотик — повторится молочница.

Современные РЕКОМЕНДАЦИИ по использованию антибиотиков для лечения прыщей:

1. не применять антибиотики для лечения прыщей легкой степени тяжести;
2. сократить длительность лечения до 1.5-3 месяцев;
3. не использовать антибиотики как единственное лечение прыщей;
4. сочетать антибиотики с наружными ретиноидами (адапален) и/или бензоила пероксидом;
5. не менять антибиотики без достаточных оснований, не проводить повторные курсы тем же антибиотиком;
6. не использовать антибиотики для поддерживающего лечения;
7. если эффективность лечения антибиотиком снизилась, нужно вовремя его отменить.

Для борьбы с формированием устойчивости к антибиотикам рекомендуется наружно использовать бензоила пероксид (как для комбинированного лечения, так и в перерывах между курсами антибиотиков).

Единственным антибиотиком, который допускается применять для поддерживающего лечения прыщей, является доксициклин в низкой дозе. Например, назначение доксициклина внутрь по 20 мг в день в течение 2-4 месяцев после 8-недельного лечения в дозе 100 мг/сут. поддерживало достигнутый клинический эффект. В дозе 20 мг/сутки доксициклин блокирует только выработку бактериальных ферментов (липаз) у P. acnes и тем самым значительно уменьшает воспаление в сальных железах, не оказывая существенного влияния на рост бактерий. В низких дозах доксициклин хорошо переносится и не вызывает дисбактериоз. Так пишут в научной литературе, а на практике в России выпускаются только капсулы и флаконы по 100 мг. И хотя доксициклин нормально всасывается из ЖКТ, делить содержимое капсул или флаконов на 5 частей — занятие для настоящих фанатов фармацевтики. Судя по механизму его действия, низкие дозы доксициклина можно успешно заменить никотинамидом (витамином B-3).

ГАЛАВИТ — перспективный российский противовоспалительный иммуномодулятор, усиливающий фагоцитоз и улучшающий качество антител. Наиболее эффективен при гнойных инфекциях. У меня есть несколько заслуживающих доверия отзывов по эффективности при гнойных акне и клиническое исследование Галавита 2003 года из Института иммунологии в Москве (см. Галавит в комплексной терапии больных хроническим рецидивирующим фурункулезом с измененными показателями аффинности иммуноглобулинов). Галавит не дает побочных эффектов и совместим с другим лечением. Способ применения с 12 лет и старше: 5 дней по 1 табл. 4 раза в день, затем по 1 табл. 4 раза через день курсом до 3 недель. Уколы Галавита не используйте — они в 2 раза дороже, а инъекционное введение лекарств всегда опаснее, чем прием внутрь.

ПОЛИОКСИДОНИЙ тоже может быть эффективен для уменьшения воспаления в прыщах, но я с ним не работал, и у меня недостаточно доказательств его эффективности. Безопаснее использовать таблетки или свечи Полиоксидония, чем инъекции.

СТАФИЛОКОККОВЫЙ АНАТОКСИН — не используйте. Эффективность небольшая. Он вводится подкожно по схеме согласно инструкции к препарату. Место инъекции потом болит несколько дней, возможна гриппоподобная реакция. Аналогично действует СТАФИЛОКОККОВАЯ ВАКЦИНА (аутовакцина). Вместо анатоксина и вакцины намного проще и безопаснее использовать ИРС-19.

ИРС-19 содержит лизаты (растворы) нескольких видов убитых бактерий, половину из которых составляет лизат стафилококка. По моим субъективным оценкам, эффективность ИРС-19 не уступает стафилококковому анатоксину. При этом ИРС-19 дополнительно защищает от гнойных осложнений ОРВИ/ОРЗ. Применять ИРС-19 намного проще и безопаснее, чем уколы анатоксина: нужно путем нажатия на колпачок забрызгать препарат в небольшом количестве в каждую ноздрю 2-3 раза в неделю перед сном. Подробнее (моя статья): ошибки в применении у детей препаратов ИРС-19, Бронхо-мунал, Рибомунил, Имудон.

СТАФИЛОКОККОВЫЙ БАКТЕРИОФАГ содержит вирусы, поражающие стафилококк. Для лечения прыщей бактериофаги бесполезны — эффект наблюдается лишь несколько дней, пока стафилококк не выработает к бактериофагу устойчивость.

ПРЕПАРАТЫ АЛОЭ (экстракт, сок, таблетки и др.). Алоэ является биостимулятором и оказывает бактерицидное действие на стафилококки и ряд других бактерий. Вероятнее всего, алоэ также подавляет P. acnes. У алоэ двойной механизм действия: бактериостатический эффект через подавление роста бактерий антрахинонами и сапонинами и бактерицидный эффект через стимуляцию фагоцитоза полисахаридами. При тяжелых гнойных прыщах препараты алоэ можно попробовать курсом до 1.5-2 месяцев. При более легких прыщах применять алоэ нет необходимости.

Побочные эффекты алоэ: усиливает кровоснабжение органов брюшной полости, а раздражающее действие на ЖКТ при приеме внутрь может вызвать диарею.

Противопоказания к лечению алоэ: геморроидальные и маточные кровотечения, беременность.

Личный опыт: в старших классах школы при сильном воспалении на лице мне подкожно кололи экстракт алоэ по 1 мл 1 раз в день или через день курсом до 30-40. В те годы это было единственное известное мне средство, которое давало хороший эффект на гнойники (не считая голодания и чисток лица у косметолога). В последующие годы я даже самостоятельно делал себе уколы подкожно, если состояние кожи слишком ухудшалось. В последний год эффект сока и таблеток алоэ у меня был субъективно небольшой и начинался примерно через 2 недели после начала курса.

За последние 20 лет были проведены различные исследования, доказавшие противовоспалительную роль омега-3 жирных кислот при многих заболеваниях (я писал подробную статью Природные жиры и омега-3 жирные кислоты для здорового сердца). Омега-3 жирные кислоты в основном содержатся в жирной морской рыбе и морепродуктах. Несколько клинических исследований при акне дали такие результаты: дополнительный прием рыбьего жира в капсулах из расчета 2-3 г ДГК и ЭПК в сутки уменьшает выраженность и количество воспаленных прыщей на 30-40% и незначительно влияет на комедоны (невоспалительные прыщи).

Личный опыт: стараюсь несколько раз в неделю употреблять рыбу. В остальные дни во время еды принимаю рыбий жир в капсулах из расчета 0.6 г ДГК и ЭПК в сутки.

Несколько опубликованных исследований дают противоречивые результаты по взаимосвязи курения и прыщей. Вероятнее всего, у парней курение не влияет на выраженность прыщей, а у девушек — частично ухудшает течение угревой болезни.

• Средства для очищения кожи и демакияжа, рекомендуемые пациентам с акне
• Косметические средства для ухода за кожей с угрями

Подробности: лечение акне во время беременности (переводная статья).

2) борьба с сосудистыми звездочками и сеточками — ранее использовались электрокоагуляция (прижигание электрическим током) и криотерапия (вымораживание жидким азотом). Но эти методы часто дают осложнения (атрофические рубцы, пигментные пятна) и рецидивы. Наилучшие на сегодня результаты показывает лазерное лечение по различным методикам в зависимости от формы розацеа.

Подробнее о лечении: Розацеа: обновление медикаментозной терапии (перевод зарубежной статьи 2014 года).

Ряд препаратов для лечения угрей (сера, салициловый спирт и др.) и физиотерапевтические методы не были рассмотрены в этой статье, поскольку я их на себе не проверял. Также существуют способы лечения послевоспалительных пигментных пятен, атрофических и гипертрофических рубцов. Подробнее об этом читайте в разделе про акне и их последствия.

Read Full Article

Иногда у меня спрашивают, как поднять иммунитет и повысить уровень лейкоцитов при лечении опухолей (после курса химиотерапии).

Моя жена проходит сейчас курс химиотерапии, вернее, первый курс закончен, через 10 дней будет второй. Сильно упал иммунитет, лейкоциты и еще там что-то, сказали, кровь стала почти стерильная. Держится температура каждый день 37.5 - 38. Из дома не выходим, боимся. Врачи сказали не дай бог что-нибудь подцепить, вплоть до детального исхода. По поводу онкологии прогноз в целом хороший, но вот смущает иммунитет. Поможет ли Галавит в данной ситуации и можно ли его применять при химиотерапии? Врачи даже витамины не рекомендуют во время химии, мол, чтобы опухоль не стимулировать. Вот хотелось бы услышать ваше мнение.

Галавит здесь вряд ли поможет. Противовоспалительный иммуномодулятор Галавит применяется для профилактики послеоперационных осложнений, в том числе после операций по поводу опухолей. Галавит нормализует функцию клеток иммунной системы, но не может увеличить их количество до нормы. В нашем случае нужен препарат совершенного другого действия. Эта статья имеет справочно-информационный характер, чтобы вы представляли современные возможности восстановления уровня нейтрофилов в крови. Описанные ниже препараты не предназначены для самолечения, они дорогие и могут применяться только под руководством онколога или гематолога.

Что происходит при химиотерапии

Химиотерапия в данном случае — лечение опухолей с помощью лекарственных средств. Многие лекарства, применяемые для лечения злокачественных опухолей, также повреждают здоровые быстро делящиеся клетки, вызывая диарею в кишечнике и нарушая функцию красного костного мозга. Помимо цитостатиков, серьезное нарушение функции костного мозга бывает при лучевой терапии (ионизирующем облучении) важных кроветворных зон — грудины, позвоночника и костей таза.

Действие препаратов для лечения опухолей затрагивает все клеточные линии в костном мозге (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Из них наиболее короткий период полужизни (6-8 часов) имеют нейтрофилы, поэтому раньше всех подавляется образование гранулоцитов (нейтрофилы + эозинофилы + базофилы). Период полужизни тромбоцитов равен 5-7 дням, поэтому они страдают меньше, чем гранулоциты. Анемия из-за подавления созревания эритроцитов тоже встречается, но обычно она не имеет клинического значения благодаря 4-месячному сроку жизни эритроцитов.

Нейтрофилы — это «солдаты» иммунной системы. Нейтрофилы многочисленны, невелики по размеру, и жизнь у них короткая. Основная функция нейтрофилов — фагоцитоз (поглощение) и переваривание микробов и фрагментов отмерших клеток организма.

Нормы нейтрофилов в крови

В норме от 4 до 9 млрд (? 10⁹) лейкоцитов в литре крови, или 4-9 тысяч (? 10³) на кубический миллиметр (мм³).

Нейтрофилы вместе эозинофилами и базофилами относятся к гранулоцитам (полиморфно-ядерным лейкоцитам, ПЯЛ).

Нормы содержания нейтрофилов (от общего количества лейкоцитов крови):

• нейтрофильные миелоциты — 0,
• юные (нейтрофильные метамиелоциты) — 0 (появляются в крови только при тяжелых инфекциях и отражают их тяжесть),
• палочкоядерные — 1-6% (количество увеличивается при инфекциях),
• сегментоядерные — 47-72%. Являются зрелыми формами нейтрофилов.

В абсолютных цифрах в крови в норме на 1 мм³ должно быть 40-300 палочкоядерных нейтрофилов и 2000-5500 сегментоядерных нейтрофилов.

Лейкопения и нейтропения

Лейкопения — низкий уровень лейкоцитов в крови (ниже 4 тыс./мм³).

Чаще всего лейкопения обусловлена нейтропенией — низким уровнем нейтрофилов. Иногда считают не отдельно нейтрофилы, а все гранулоциты, потому что эозинофилов и базофилов мало (1-5% и 0-1% от всех лейкоцитов соответственно).

Степени нейтропении:

• 0 степень: больше 2000 нейтрофилов на 1 мм³ крови;
• 1-я степень, легкая: 1900–1500 клеток/мм³ — обязательное назначение антибиотика при повышенной температуре не требуется;
• 2-я степень, средняя: 1400–1000 клеток/мм³ — требуется назначение антибиотиков внутрь;
• 3-я степень, тяжелая: 900–500 клеток/мм³ — антибиотики назначаются внутривенно;
• 4-я степень, угрожающая жизни: меньше 500 кл/мм³.

Фебрильная нейтропения (лат. febris — жар) — внезапное повышение температуры выше 38° С на фоне уровня нейтрофилов в крови меньше 500 мм³. Фебрильная нейтропения опасна тяжелыми инфекционными осложнениями и возможным смертельным исходом (риск больше 10%), потому что иммунная система не может ограничить очаг воспаления, и его трудно выявить. А когда очаг воспаления все-таки удается обнаружить, нередко состояние пациента приближается к смерти.

Регуляторные молекулы для лечения нейтропении

В 1980-е годы велась интенсивная работа над разработкой искусственных (генноинженерных) аналогов человеческих молекул, регулирующих рост и размножение клеток крови. Одна из таких молекул получила название Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, G-CSF). Г-КСФ в основном стимулирует рост и развитие нейтрофилов, а на развитие других лейкоцитов влияет в малой степени.

Г-КСФ действует на этапе превращения нейтрофильной клетки-предшественника в нейтрофил

К препаратам Г-КСФ относятся:

• филграстим (простой Г-КСФ),
• пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем),
• ленограстим (Г-КСФ, соединенный с остатком глюкозы, т.е. гликозилированный).

Из них самый эффективным является пэгфилграстим.

Существует еще ГМ-КСФ (гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор), который продавался под торговыми названиями молграмостим и сарграмостим, но сейчас его не используют из-за большего числа побочных эффектов.

Филграстим и Пэгфилграстим

Филграстим и Пэгфилграстим — по сути один и тот же препарат, но Пэгфилграстим дополнительно содержит молекулу полиэтиленгликоля, которая защищает Филграстим от быстрого выведения почками. Филграстим нужно колоть ежедневно (подкожно или внутривенно) на протяжении 11-16 дней до восстановления уровня нейтрофилов, а Пэгфилграстим вводится однократно (при условии, что интервал между курсами химиотерапии составляет не менее 14 дней). Действие Пэгфилграстима примечательно своей саморегуляцией: когда нейтрофилов мало, препарат длительно циркулирует в организме и стимулирует продукцию нейтрофилов. Когда нейтрофилов становится много, они своими рецепторами на поверхности клеток связывают Пэгфилграстим и выводят его из организма.

Препараты Г-КСФ вводятся спустя 24-72 часа после окончания курса химиотерапии, если ожидаемый риск фебрильной нейтропении превышает 20%, в том числе из-за ВИЧ или низкого резерва костного мозга). Известны схемы химиотерапии различных злокачественных опухолей, для которых риск фебрильной нейтропении всегда выше 20%. Если риск ниже 10%, профилактика с помощью Г-КСФ не проводится. При риске от 10% до 20% учитываются дополнительные факторы, например:

• возраст более 65 лет,
• перенесенная ранее фебрильная нейтропения,
• отсутствие антимикробной профилактики,
• тяжелые сопутствующие заболевания,
• плохое общее состояние,
• открытые раны или раневая инфекция,
• недостаточное питание,
• женский пол,
• химиолучевая терапия,
• гемоглобин менее 120 г/л.

Препараты Г-КСФ нельзя использовать перед началом и во время проведения курса химиотерапии, поскольку это приводит к тяжелой тромбоцитопении (уменьшению количества тромбоцитов в крови с увеличением риска кровотечений). Также препараты Г-КСФ нельзя использовать в период лучевой терапии на область грудной клетки, поскольку это подавляет костный мозг и увеличивает риск осложнений и смерти. Эти препараты противопоказаны при остром лейкозе, хроническом миелолейкозе и миелодиспластических синдромах, поскольку могут усилить рост злокачественных клеток крови.

Из побочных эффектов у 24% пациентов бывают боли в костях из-за усиленной работы костного мозга. Как правило, они слабые или умеренные и снимаются обычными анальгетиками (диклофенак, мелоксикам и др.). Описано несколько случаев гиперлейкоцитоза (более 100 тыс. лейкоцитов на мм³), которые завершились без последствий.

Филграстим, ленограстим, пэгфилграстим широко используются на Западе с 1990-х с целью поднять уровень нейтрофилов при лечении опухолей. Препараты Г-КСФ не действуют на саму опухоль, но они в 2-3 раза быстрее восстанавливают уровень нейтрофилов в крови, что позволяет сократить интервалы между курсами химиотерапии и максимально точно выдержать запланированную схему лечения. Например, общая выживаемость пациентов с операбельным раком молочной железы, получивших более 85% запланированной дозы адъювантной химиотерапии по схеме CMF, составила 40%. При дозе меньше 85% выживаемость снизилась до 21%, а с дозой менее 65% не отличалась от таковой у нелеченых больных.

Если препараты Г-КСФ не применяются, приходится дольше ждать естественного восстановления уровня нейтрофилов, а это приводит к ухудшению прогноза, потому что опухоль ждать не будет. Кроме того, применение препаратов Г-КСФ уменьшает расходы на антибактериальную терапию и стационарное лечение.

Несмотря на 20-летний опыт применения этих препаратов, их активное изучение продолжается. Не на все вопросы пока известны ответы, поэтому в инструкции указано, что лечение филграстимом должно проводиться только под контролем врача-онколога или гематолога, имеющего опыт применения таких лекарств.

Торговые названия в России

На момент написания статьи в России были зарегистрированы и продавались в аптеках:

Филграстим (далее цена за 5 флаконов):

• Лейкостим (от 10 до 20 тыс. рос. рублей),
• Нейпоген (от 5 до 50 тыс.),
• Нейпомакс (от 3 до 7 тыс.),
• Теваграстим,
• Зарсио,
• Миеластра,
• Лейцита;

Пэгфилграстим:

• Неуластим (от 30 до 62 тыс. за 1 флакон);

Ленограстим:

• Граноцит 34 (от 15 до 62 тысяч рос. рублей за 5 флаконов).

Таким образом, лечение препаратами Г-КСФ достаточно дорогое и потому недостаточно часто используется в России. Особенно если учесть, что подобный препарат может понадобиться после каждого курса химиотерапии. Обеспеченные россияне предпочитают лечиться за границей, в Германии или в Израиле, где онкологи постоянно применяют весь спектр современных препаратов и методик. Ведь нельзя хорошо владеть инструментом, который ты не применяешь каждый день.

Материал подготовлен на основе статей Современные методы профилактики нейтропении в онкологии (2008 г.) и Практических рекомендаций по назначению колониестимулирующих факторов с целью профилактики развития фебрильной нейтропении у онкологических больных (2015 г.).

Читайте также:

• Как лечить диарею после химиотерапии
• Отличия абсолютного и относительного лимфоцитоза в анализе крови
• Опухоли. Часть 5. Лечение опухолей

Read Full Article

Иногда у меня спрашивают, как лечить диарею, возникшую после или во время химиотерапии злокачественной опухоли. Напомню, что химиотерапией называется лечение инфекционных, паразитарных и онкологических заболеваний с помощью лекарств (химических веществ).

Вот один из вопросов, присланный в 2013 году:

Моей маме 75 лет. У неё рак горла, принимала курс (30 дней) облучения, после которого сделали операцию — трахеостомию. Назначили пить препарат Фторафур 24 дня. Но из-за начавшейся диареи пришлось бросить его принимать последние 6 дней. И вот уже месяц мы боремся с маминой проблемой и почти безуспешно. Кал почти полностью состоит из слизи, 5-6 раз в день. Она принимала Энтеросгель, Линекс, йогурт, Смекту, активированный уголь. И всё стихийно, т.е. без определенного курса. Самый больший перерыв с более нормальным стулом был 1-2 дня. Питается рисом, манным супом, картофельным пюре, сухари с чаем. Большая просьба к Вам оказать помощь. Чем лечиться и какую диету соблюдать.

Две причины диареи при химиотерапии

Некоторые лекарства для лечения злокачественных опухолей с высокой вероятностью вызывают диарею, однако не все. Гормонотерапия рака не сопровождается диареей, зато использование цитостатиков может вызывать диарею с вероятностью 10-70%. Чаще других диарею вызывают следующие цитостатики:

• идарубицин (20-73%),
• томудекс (60%),
• 5-фторурацил (12-57%; чаще в комбинации с фолинатом кальция),
• топотекан (25-42%, в т.ч. тяжелая диарея у 5%),
• навельбин (18-38%),
• тенипозид (33%),
• гемзар (8-31%),
• иринотекан (15-25% тяжелой степени),
• оксалиплатин или элоксатин (12-25%, тяжелой степени — 3-7%; в комбинации с 5-фторурацилом и фолинатом кальция — 84%, в т.ч. тяжелой степени — 25%),
• цитарабин (особенно в комбинации с доксорубицином),
• дактиномицин и метотрексат (большей частью при приеме внутрь).

Фторафур является препаратом 5-фторурацила, который часто вызывает диарею.

Лекарства, применяемые при химиотерапии, нацелены на уничтожение бесконтрольно делящихся опухолевых клеток, но косвенно повреждают и здоровые клетки, для которых в норме характерно быстрое деление. В первую очередь страдают здоровые клетки красного костного мозга (особенно лейкоциты) и эпителий желудочно-кишечного тракта. Возможно образование язв в кишечнике (язвенный энтероколит). Из-за повреждения эпителия нарушается всасывание и ускоряется передвижение кишечного содержимого.

Второй возможной причиной диареи при химиотерапии является низкий уровень лейкоцитов в крови (лейкопения), вызванный снижением количества нейтрофилов (нейтропения). Низкий уровень лейкоцитов способствует возникновению инфекционных осложнений, в том числе кишечных инфекций. Важный признак развития инфекции — повышенная температура (38° С и выше). К счастью, нейтропения возникает не у всех, и в настоящее время доступны эффективные, но дорогие препараты для профилактики нейтропении. Подробнее: чем поднять уровень нейтрофилов при лечении опухолей.

В каких случаях нужна госпитализация в стационар

Госпитализация необходима в тяжелых случаях диареи, особенно при сочетании с повышенной температурой:

• кровь в кале,
• сильное обезвоживание (выделение малых объемов концентрированной мочи, сниженное артериальное давление),
• невозможность приема жидкости внутрь по любым причинам (нарушение сознания, рвота),
• стойкое отсутствие улучшения при лечении дома.

За наблюдение и лечение пациента на дому отвечает (несет юридическую ответственность) участковый врач поликлиники. Пожалуйста, держите его в курсе ситуации с пациентом и согласовывайте желаемые назначения. Если сомневаетесь, нужна ли госпитализация, вы всегда можете позвонить в службу скорой помощи и проконсультироваться. В центре по приему вызовов дежурит старший врач (руководитель смены по приему и передаче вызовов), который с позиции своего опыта подскажет правильные действия, а при необходимости направит бригаду скорой помощи.

Возмещение потерь жидкости (регидратация)

При диарее происходит потеря не только жидкости, и но важных минеральных солей, поэтому чем больший объем жидкости приходится возмещать, тем ближе принимаемый раствор должен быть по составу к плазме крови.

Для питья внутрь чаще используются готовые аптечные препараты в пакетиках, которые нужно растворить в воде. Сейчас в России продаются:

• Регидрон,
• Гидровит,
• Гидровит форте.

Можно самостоятельно приготовить раствор для регидратации (из расчета на 1 литр итогового раствора):

• 3/4 или 1 чайная ложка поваренной соли (NaCl),
• 1 чайная ложка питьевой соды (NaHCO₃),
• 4 столовые ложки сахарного песка,
• 1 стакан фруктового сока (желательно яблочный, из черной смородины или черноплодной рябины).

Добавление фруктового сока требуется для возмещения потерь калия, которого много в овощах и фруктах.

Ориентиры при регидратации: нормальный уровень АД и (главное!) достаточный объем мочи в сутки (не меньше 1.5 л, желательно 2 литра в сутки).

Пить нужно часто, но понемногу. Пища и питье должны быть теплыми или комнатной температуры (25-35° С), недопустимы очень горячие или холодные напитки. Полезны кислые соки, морсы, желе, кисели из четырех «Ч» (черники, черной смородины, черноплодной рябины, черемухи), а также некрепкий сладкий чай. Запрещено молоко и кофе. Вся жидкость должна быть негазированной (углекислый газ раздражает стенки желудка).

Для питья также используют вяжущие экстракты растений: черника, ромашка, зверобой, кора дуба, кора граната, мускатный орех.

Диета при диарее

Питание при диарее после химиотерапии имеет те же принципы, что и при других видах диарей.

1. Разрешается белый хлеб, сухари, рисовая каша, вареное яйцо, нежирный творог, кефир, несладкий йогурт, нежирное отварное мясо и рыба.
2. Употребляйте только очищенные от кожуры фрукты и овощи, желательно в вареном или печеном виде. Идеальны бананы и вареный картофель. Яблоки — поначалу в запеченном виде.
3. Ограничьте или исключите грубую, волокнистую пищу и клетчатку (черный хлеб, хлеб из цельного зерна, отруби и др.).
4. Исключите жирную, острую пищу и молоко, алкоголь, газообразующие продукты (фасоль, горох, виноград, сливы), сладости, орехи, грибы.

Питание должно быть частым и дробным.

Медикаментозное лечение диареи после химиотерапии

Обязательно используются пробиотики (Пробифор или Бифидумбактерин Форте, Энтерол), Лоперамид, энтеросорбенты (Смекта или Энтеросгель). Дополнительно к лечению могут быть добавлены Нифуроксазид, Галавит, ферментные препараты (Креон 25000 и др.). Дальше подробности.

 
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ препараты будут полезны практически всем пациентам с диареей после химиотерапии

Пробиотики (полезные бактерии)

Правильный состав кишечной микрофлоры необходим не только для правильного пищеварения и работы кишечника, но для и конкурентного вытеснения патологических болезнетворных микробов. Пробиотики нужны обязательно.

Лучший на сегодня пробиотик — Пробифор, содержащий в каждой капсуле или каждом пакетике по 500 млн колониеобразующих единиц (КОЕ) бифидобактерий. Клинические исследования показывают, что при острой инфекционной диарее Пробифор не уступает антибиотикам. Хороший эффект Пробифора обусловлен большим количеством сорбированных на частицах активированного угля бифидобактерий, которые обеспечивают быстрое восстановление нормальной микрофлоры. Режим дозирования Пробифора для взрослых: по 2–3 пакетика/капсулы 2 раза в день. Курс лечения 7–10 дней. Перед применением прочитайте инструкцию.

Чем заменить Пробифор? Полноценная замена возможна только 10-кратными дозами препарата Бифидумбактерин Форте. Состав Бифидумбактерина Форте аналогичен, но в 1 пакетике/капсуле лишь по 50 млн колониеобразующих единиц бифидобактерий. С учетом требуемого количества лечиться Пробифором выйдет дешевле.

Для поддерживающего лечения пробиотиками можно использовать курсами Энтерол, Линекс, Бифиформ, Бифилизе, Аципол, Ацилакт, Хилак форте и др.

 
Лоперамид

Лоперамид (Имодиум, Лоперамид-Акри, Лопедиум, Диара, Веро-Лоперамид) не является наркотиком, но действует на опиатные рецепторы в стенке кишечника, оказывая двойное антидиарейное действие (замедление перистальтики + снижение секреции жидкости в просвет кишечника). Лоперамид принимается внутрь. Он не является обезболивающим препаратом и продается без рецепта. Лоперамид запрещен к приему детям младше 6 лет и ограничен до 12 лет из-за высокой токсичности на головной мозг (были смертельные случаи).

Капсулы лоперамида по 2 мг принимаются с водой внутрь не разжевывая, а лингвальные таблетки — на язык, после чего проглатываются со слюной без воды. Начальная доза 2-4 мг, затем по 2 мг после каждого жидкого стула. Максимальная суточная доза — 16 мг. При хронической диарее (длительный прием) рекомендуется по 4 мг/сутки. При отсутствии стула дольше 12 часов прием Лоперамида следует прекратить.

Нужна осторожность у пожилых пациентов и при нарушении функции печени (не больше 2 капсул в день).

Лоперамид — эффективный симптоматический антидиарейный препарат, который уменьшает диарею независимо от ее причины. Однако при инфекционной диарее лоперамид может ухудшить состояние (слабость, высокая температура), потому что патогенные микробы не удаляются при поносе, а остаются в кишечнике и отравляют организм изнутри. Лоперамид противопоказан при язвенном поражении кишечника и инфекционных диареях. В случае диареи после химиотерапии Лоперамид использовать нужно, потому что без него трудно справиться с поносом.

При неэффективности лоперамида после консультации с лечащим врачом 3 раза в день подкожно вводят октреотид (сандостатин), который подавляет секрецию регуляторных гормонов ЖКТ и уменьшает кровоток в органах брюшной полости. Это замена Лоперамиду в безвыходных ситуациях.

 
Энтеросорбенты

Энтеросорбенты (Смекта, Энтеросгель и др.) — известное и популярное средство для лечения краткосрочных инфекционных диарей и пищевых токсикоинфекций. Однако для длительного приема они менее пригодны, потому что сорбируют не только токсины, но и полезные вещества. При длительном или частом приеме (дольше 1-2 недель) не исключен дефицит отдельных нутриентов.

При диарее после химиотерапии нельзя использовать активированный уголь, поскольку есть данные, что он может механически раздражать ворсинки кишечника.

Лучше использовать Смекту, которая дополнительно защищает слизистую оболочку кишечника. Смекта увеличивает толщину и вязкость защитного слизистого слоя, что повышает устойчивость к различным раздражающим и токсическим веществам. Было установлено, что препарат может влиять на процесс размножения ротавирусов. Смекта также активизирует факторы свертывания крови, что важно при кровоизлияниях в слизистую оболочку кишечника на фоне различных вредных воздействий. Смекта не всасывается в кишечнике и выводится в неизменном виде. В первые 4-7 дней можно применять Смекту по 2-3 раза в день, затем — продолжить по 1 пакетику в день. Рекомендуется соблюдать интервал 1–2 часа между приемом Смекты и пищи/лекарств.

Полным аналогом смекты является Энтеросгель, но он стоит дороже в 3 раза (пропорциональное количество).

 
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ препараты назначаются по дополнительным показаниям

При подозрении на кишечную инфекцию (повышенная температура) будут полезны Нифуроксазид и Галавит.

 
Нифуроксазид (Энтерофурил, Эрсефурил, Стопдиар) относится к кишечным антисептикам, т.к. не всасывается из ЖКТ. Нифуроксазид активен в отношении патогенных грамположительных (стафилококки, стрептококки) и некоторых грамотрицательных (сальмонелла, шигелла, кишечная палочка) бактерий. Не имеет перекрестной устойчивости с антибиотиками и не вызывает возникновение устойчивых бактерий. Утверждается, что Нифуроксазид не влияет на нормальную микрофлору толстого кишечника. Взрослым назначается по 2 таблетки (200 мг) 4 раза в сутки каждые 6 часов в течение 5-6 дней.

При серьезных кишечных инфекциях применения Нифуроксазида недостаточно — нужны антибиотики, поскольку Нифуроксазид не проникает в кишечную стенку и кровь, а бактерии могут проникать. Также антибиотики обязательны при сочетании повышенной температуры (по любой невыясненной причине) и низкого уровня нейтрофилов в крови (ниже 1500 гранулоцитов/мм³ крови), при этом пациент должен быть госпитализирован.

 
Галавит — противовоспалительный иммуномодулятор, который наилучший эффект показывает при кишечных инфекциях и токсикоинфекциях. Например, добавление Галавита к стандартному лечению брюшного тифа у детей 10-14 лет ускоряет выздоровление на 10-12 дней (примерно вдвое). Галавит лучше применять в таблетках, это в 2 раза дешевле, чем флаконы или ректальные свечи. Принимается 2 табл. однократно, затем по 1 табл. 3–4 раза в день до прекращения симптомов интоксикации в течение 3–5 дней.

Читайте по теме: испытания Галавита в лечении кишечных инфекций на кафедре инфекционных болезней РМАПО.

 
Ферменты нужны при подозрении на ухудшение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. При недостатке панкреатических ферментов стул нечастый (несколько раз в день после приема пищи), но большого объема, кашицеобразный, серого или светлого оттенка, зловонный, «жирный» и плохо смывается со стенок унитаза. Применяют препараты Креон 25000, Мезим, Панзинорм и др., которые принимают 1/3 дозы перед едой, а 2/3 остатка во время еды.

Чем закончилось

Пациентка получала дублирующие препараты: энтеросгель, смекту, активированный уголь. Следовало оставить Энтеросгель или Смекту. В лечение был также добавлен Лоперамид.

Через 2 недели пришел ответ:

Спасибо большое за помощь! Лёд тронулся)) Всё восстановилось, пока, конечно, мама придерживается диеты. Немного попила лоперамид и смекту. Сейчас принимает лактобактерин и линекс. Странно, но участковый врач ничего существенного прописать не мог...

Читайте также:

• Какие бывают диареи?
• Современное лечение диарей (обзор препаратов)

Read Full Article

Знакомая рассказала мне, как она применяла назначенный ей внутримышечно антибиотик цефазолин. Поскольку внутримышечное введение цефазолина даже вместе с лидокаином достаточно болезненно, девушка решила вколоть себе этот антибиотик внутривенно. И тоже вместе с лидокаином, инструкцию к которому она не читала. Знакомая развела 1 г цефазолина в 5 мл 1%-ного лидокаина и за 5-10 секунд ввела его себе внутривенно. Последующие ощущения, вызванные побочным действием быстрого введения 2 препаратов, отбили у нее всякое желание продолжать продолжать лечение внутривенно. О возникших побочных реакциях я расскажу чуть позже. Знакомая вернулась к внутримышечному введению.

Мы разберем, можно ли вводить внутривенно антибиотики, которые были назначены внутримышечно, и на чем нужно разводить порошок антибиотика из флакона.

Еще в 1976 году было предложено делить все антибиотики на 2 группы. Эффект антибиотиков первой группы зависит от длительности их присутствия в очаге, второй группы — от максимально достигнутой концентрации в очаге.

Чтобы это лучше понять, нужно усвоить понятие МПК — минимальная подавляющая концентрация (наименьшая концентрация антибиотика в мг/л или мкг/мл, которая в лабораторных условиях полностью подавляет видимый рост бактерий). Подробности можно прочитать здесь: Определение чувствительности к антибиотикам: методы, результаты, оценка.

Антибиотики оказывают 2 эффекта на чувствительные бактерии:

• бактериостатический (греч. statike — неподвижный) — прекращение роста и размножения бактерий;
• бактерицидный (лат. cidere — убивать) — убийство бактерий с последующим распадом.

Существуют антибиотики, которые дают только бактериостатический эффект. Остальные антибиотики в низких дозах дают бактериостатический эффект, а в более высоких — бактерицидный.

Теперь рассмотрим рисунок, показывающий зависимость концентрации лекарственного препарата в крови от способа его введения.

Внутрибрюшинное введение применяется в основном у животных

• При внутривенном введении в крови сразу создается очень высокая концентрация препарата, которая быстро падает, потому что лекарство уходит в ткани, разрушается и выводится печенью и/или почками.
• При внутримышечном введении антибиотик медленнее всасывается в кровь из мышечной ткани и действует дольше, при этом пиковая концентрация ниже, чем при внутривенном введении.
• При приеме препарата внутрь происходит медленное всасывание и медленное выведение действующего вещества, а пиковая концентрация мала.

Антибиотики, эффект которых зависит от времени

Способ (куда) и кратность (сколько раз в сутки) введения антибиотиков этой группы имеют цель максимально длительно поддерживать содержание антибиотика в крови и в очаге инфекции в концентрациях выше минимальной (выше МПК). Главный параметр — время, в течение которой концентрация антибиотика в крови выше МПК.

Итак, к первой группе относятся антибиотики, для которых важно время (продолжительность действия). Антибиотики этой группы часто назначаются внутримышечно, поскольку внутривенное введение приводит к большим колебаниям уровней в крови и недостаточному эффекту. В отделениях интенсивной терапии с целью поддержания стабильной концентрации препарата в крови при введении через внутривенный катетер используют специальные дозаторы (инфузоматы, инфузионные насосы, инфузоры, шприцевые насосы), которые позволяют водить лекарство в течение нескольких часов.

Инфузионный насос
Фото: http://www.medicalpointindia.com/cariac-SyringeInfusionPump.htm

Антибиотики, для которых важнее время (первые 4 группы относятся к бета-лактамным антибиотикам):

1. ПЕНИЦИЛЛИНЫ: бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, оксациллин, карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин и др.

   Натриевая соль бензилпенициллина во флаконе разводится физраствором (0,9% раствора натрия хлорида), водой для инъекций или 0,25—0,5% раствором новокаина. Вводится внутримышечно 4-6 раз в сутки, разрешено внутривенное введение (только при разведении на воде для инъекций или на физрастворе).

   Новокаиновая соль бензилпенициллина (прокаина бензилпенициллин) разводится водой для инъекций или физраствором. Ее нельзя вводить внутривенно, она вводится внутримышечно.

   Продленные формы пенициллина, или бициллины (бензатина бензилпенициллин), вводятся только внутримышечно, поскольку они труднорастворимы, медленно всасываются и длительно поддерживают нужную концентрацию пенициллина в крови.

2. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ: цефазолин, цефалексин, цефепим, цефиксим, цефоперазон, цефотаксим, цефпиром, цефтазидим, цефтриаксон, цефуроксим и др.
3. КАРБАПЕНЕМЫ: меропенем, эртапенем, дорипенем.
4. МОНОБАКТАМЫ: азтреонам.
5. МАКРОЛИДЫ: эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, олеандомицин, спирамицин, мидекамицин.

   Обратите внимание: азитромицин (торговое название — сумамед), принадлежащий к группе макролидов, относится ко второй группе антибиотиков. Его эффект зависит от максимально достигнутой концентрации. Причина в том, что азитромицин накапливается внутри клеток и очень эффективен против внутриклеточных патогенов. Концентрация азитромицина в тканях и клетках в 10-50 раз выше, чем в плазме крови, а в очаге инфекции — на 24-34% больше, чем в здоровых тканях. Азитромицин принимается 1 раз в сутки. Его нельзя вводить внутримышечно или внутривенно струйно, можно только внутрь или внутривенно медленно.

6. ЛИНКОЗАМИДЫ: линкомицин, клиндамицин.

Антибиотики, эффект которых зависит от концентрации

Вторая группа антибиотиков дает максимальный эффект при достижении максимальной концентрации. Как правило, их можно вводить внутривенно.

Антибиотики второй группы:

1. АМИНОГЛИКОЗИДЫ: гентамицин, амикацин, канамицин, нетилмицин, стрептомицин, тобрамицин, фрамицетин, неомицин.

   Аминогликозиды не всасываются в кишечнике, поэтому внутрь принимаются только для санации кишечника (из-за высокой токсичности неомицин назначается только внутрь). Традиционно аминогликозиды назначаются внутримышечно 2-3 раза в сутки, однако проведенные исследования показали, что внутривенное введение суточной дозы целиком 1 раз в сутки не только не уступает по эффективности, но также дешевле и дает меньше побочных эффектов (аминогликозиды могут нарушать функцию почек и внутреннего уха). Единственным исключением для внутривенного введения 1 раз в сутки является бактериальный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца с преимущественным поражением клапанов), при котором рекомендуется традиционный внутримышечный режим введения. У пожилых больных и при нарушении функции почек тоже нужна осторожность, в таких случаях рекомендуется вводить суточную дозу аминогликозида внутримышечно частями, а также определять уровень препарата в крови перед введением.

2. ФТОРХИНОЛОНЫ: офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, грепафлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин.

   Опыты на животных доказали высокую антибактериальную эффективность введения суточных доз внутривенно, однако высокие концентрации фторхинолонов могут вызывать побочные реакции со стороны нервной системы, поэтому суточная доза фторхинолона вводится внутривенно капельно обычно в течение 60-90 минут.

3. ТЕТРАЦИКЛИНЫ: тетрациклин, окситетрациклин, доксициклин, миноциклин, тигециклин.

4. АЗИТРОМИЦИН (исключение из группы макролидов).

5. ВАНКОМИЦИН

Растворители для уколов антибиотика

Наиболее известны 5 растворителей для приготовления инъекционных лекарственных форм (растворение сухого содержимого флаконов):

• вода для инъекций,
• изотонический (0.9%) раствор хлорида натрия,
• раствор глюкозы (чаще 5%),
• раствор новокаина,
• раствор лидокаина.

Все растворители для инъекций должны приобретаться в аптеке, быть стерильными и вскрываться непосредственно перед использованием (ампулы, флаконы).

ВОДА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ — стерильная специально подготовленная вода с пониженным содержанием солей. Однако введение больших объемов воды для инъекций может нарушить ионно-солевой баланс в организме, поэтому для объемных инфузий (вливаний) используется физраствор или раствор Рингера (содержит хлориды натрия, калия и кальция).

Нормы по содержанию микробов в воде для инъекций в США и Европе жестче в тысячу раз, чем в России
Источник: https://newsapteka95.wordpress.com/2011/08/31/получение-различных-типов-воды-для-фа/

Как получают воду для инъекций
Источник: тот же

ИЗОТОНИЧЕСКИЙ (0.9%) РАСТВОР ХЛОРИДА НАТРИЯ (физиологический раствор, физраствор) имеет осмотическое давление соли, равное осмотическому давлению плазмы крови. Введение физраствора не вызывает дополнительного перемещения жидкости внутрь или за пределы кровеносных сосудов. Однако физраствор содержит хлорид натрия (поваренную соль), что может быть нежелательно для растворения единичных антибиотиков.

Любой антибиотик безопаснее всего разводить на воде для инъекций. Также обычно допускается использовать изотонический раствор хлорида натрия (читайте инструкцию к антибиотику). Для внутривенного введения антибиотики должны разводиться именно на воде для инъекций или на физрастворе (никаких анестетиков при внутривенном введении).

Иногда для растворения лекарств используется 5%-ный РАСТВОР ГЛЮКОЗЫ. Можно ли разводить антибиотик раствором 5%-ной глюкозы? Во многих случаях можно, но не во всех, поэтому всегда ориентируйтесь на инструкцию к препарату. Раствор глюкозы разрушается при хранении в стеклянной посуде с остатками щелочи, поэтому для стабильности к нему добавляют соляную (хлористоводородную) кислоту (HCl). Сама глюкоза, будучи сильным окислителем, тоже может вступать в химические реакции. Поэтому ряд лекарств запрещено растворять в глюкозе, начиная с аскорбиновой кислоты и сердечных гликозидов и заканчивая антибиотиками бензилпенициллин, линкомицин, стрептомицин.

Внутримышечное введение цефазолина очень болезненно, поэтому его обычно разводят на местном анестетике (обезболивающем препарате, блокирующем болевые рецепторы). Раньше в медицине широко применялся раствор НОВОКАИНА (прокаина). Можно ли разводить антибиотики на растворе новокаина? Не все. Инъекционные растворы новокаина также стабилизируют соляной кислотой, поэтому некоторые антибиотики могут разрушаться в кислой среде: ампициллин (можно разводить только в воде для инъекций), амфотерицин В (только в воде для инъекций). Раствор стрептомицина в новокаине можно хранить не более 6 часов. Что касается бензилпенициллина, то его разложение в кислой среде происходит не сразу, а постепенно: через 30 минут — 1,5%, через сутки — 40%. Отсюда вывод: растворять бензилпенициллин в новокаине можно, но только перед употреблением. Неиспользованный раствор бензилпенициллина хранению не подлежит. Вы можете спросить: а как делают новокаиновую соль бензилпенициллина (прокаина бензилпенициллин)? В этом случае новокаин не стабилизируется соляной кислотой, а перед введением препарат разводят водой для инъекций.

Новокаин сейчас утратил свою прежнюю роль и с середины 1990-х заменен на ЛИДОКАИН. Лидокаин в 2 раза лучше новокаина по силе и продолжительности обезболивания, а также хорошо действует в воспаленных тканях. Лидокаин реже вызывает аллергию и считается менее токсичным.

Согласно инструкции к цефазолину, для внутримышечного введения его можно разводить лидокаином. Лидокаин является не только местным анестетиком, но и антиаритмическим препаратом (лечение желудочковых аритмий). Лидокаин дает немало нежелательных реакций, особенно при быстром введении или в высоких дозах.

Знакомая сообщила мне, что развела 1 г цефазолина в 5 мл 1%-ного лидокаина и за 5-10 секунд ввела его себе внутривенно. Не прошло и полминуты, как ее «вывернуло наизнанку» (возникла сильная рвота). К счастью, через несколько минут состояние нормализовалось, но рвота очень напугала знакомую. Тошнота и рвота могут быть побочными явлениями не только лидокаина, но и цефазолина, а в нашем случае, вероятно, наложились побочные эффекты 2 препаратов и их быстрое введение. Такую дозу лидокаина не надо вводить внутривенно быстрее, чем за 1 минуту. Хотя могло быть хуже — например, судороги.

При внутривенном струйном введении в инструкции к цефазолину рекомендуется введение в течение 3-5 минут. Если игнорировать инструкцию, можно серьезно себе навредить.

Пояснения:

• ex tempore (лат. «из времени») — по мере надобности, тотчас, без хранения;
• парентеральный (от греч. para — около, enteron — кишечник) — введение лекарства в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. К парентеральному введению относятся инъекции (внутривенно, внутримышечно, подкожно и др.), а также ингаляции, интраназальное, внутрикостное, субконъюктивальное введение и др.;
• болюсное введение (лат. bolus — ком, кусок) — парентеральное введение препарата за короткое время (обычно не более 3-5 минут) в отличие от более длительной инфузии (капельницы). Понятия «внутривенно струйно» и «внутривенно болюсно» практически совпадают.

Главное из статьи

1. Антибиотики делятся на 2 группы. Для первой группы важно время (длительное поддержание нужной концентрации в крови), сюда относятся все бета-дактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы), макролиды (за исключением азитромицина) и линкозамиды.

   Для второй группы важнее пиковая концентрация антибиотика в очаге, к ним относятся аминогликозиды, фторхинолоны, тетрациклины, азитромицин и ванкомицин.

2. Категорически запрещено вводить внутривенно антибиотики продленного действия, которые разрешено вводить только внутримышечно (например, бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5). Если ввести бициллин внутривенно, вероятно тяжелое осложнение — эмболия (закупорка нерастворимыми частицами) сосудов легких и головного мозга, что может привести к инфаркту органа и смерти. Внутриартериальное введение бициллина закупорит мелкие артерии и приведет к гангрене (отмиранию) конечности или другого участка тела. Рекомендуется непосредственно перед введением бициллина внутримышечно потянуть поршень шприца на себя, чтобы убедиться, что в шприц не поступает кровь (что игла случайно не попала в сосуд).
3. Для внутривенного введения антибиотик разводят на воде для инъекций. Использовать для растворения физраствор или 5%-ный раствор глюкозы можно только в том случае, если это допускается инструкцией к антибиотику. В случае болезненных инъекций для разведения антибиотика с целью внутримышечного введения может быть использован лидокаин, если это разрешено в инструкции к препарату.
4. Нельзя вводить антибиотик в одном шприце с любыми другими препаратами, если это специально не разрешено инструкцией. Например, возможна взаимная инактивация препаратов — потеря активности (например, пенициллины и цефалоспорины инактивируют аминогликозиды при смешивании, но при раздельном введении в организм усиливают действие друг друга). Нежелательно вводить себе антибиотики и другие препараты самостоятельно.
5. Вводить следует только свежеприготовленные растворы антибиотика. Растворяемые антибиотики могут разлагаться или вступать во взаимодействие с растворителем, и поэтому обычно не подлежат хранению.
6. Окончательное решение по поводу режима применения антибиотика принимает лечащий врач с учетом диагноза, сопутствующих заболеваний и факторов риска.
7. Обязательно читайте инструкции к лекарствам. Если написано, что препарат надо вводить внутривенно в течение 3-5 минут или указана скорость введения, это надо понимать, что более быстрое введение может быть чревато осложнениями.

Мои замечания по поводу лечения знакомой

• Цефазолин был ей назначен для лечения кашля с гнойной мокротой. Антибиотики должны обязательно назначаться в случае пневмонии (воспаления легких), а бронхит не является показанием к обязательному назначению антибиотика.
• Часто антибиотик назначается нерационально: без показаний, несоответствующий или с неправильным режимом дозирования. В данном случае цефазолин внутримышечно 2 раза в день можно заменить на цефалексин внутрь 3 раза в день. Цефазолин и цефалексин относятся к цефалоспоринам 1-го поколения, имеют практически идентичный спектр действия и стоят примерно одинаково.
• К лечению можно было добавить противовоспалительный иммуномодулятор Галавит, который эффективен при гнойных инфекциях, усиливает действие антибиотиков (но может применяться без них) и не дает побочных эффектов. А для разжжения мокроты и уменьшения воспаления я обычно советую комплексный растительный препарат Бронхипрет.

По поводу профилактики кашля

• Не курить — курение нарушает защитную функцию реснитчатого эпителия дыхательных путей. С годами кашель становится хроническим («кашель курильщика»).
• Для профилактики гнойных осложнений дыхательных инфекций (в том числе у курильщиков) рекомендую использовать бактериальные лизаты : Исмиген (Респиброн), Бронхомунал и другие. Подробную статью на эту тему я написал раньше. Бактериальные лизаты не смогут защитить от возникновения ОРЗ/ОРВИ, но значительно уменьшат тяжесть заболевания и риск осложнений.

При написании этой статьи был использован материал Влияние фармакодинамики различных классов антибактериальных препаратов на режимы их дозирования (Страчунский Л. С., Муконин А. А. Смоленская государственная медицинская академия. АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 2000 — N4, стр. 40-44).

Читайте также:

• Как лучше принимать лекарства: внутрь или в уколах?
• Можно ли принимать внутрь лекарства из ампул и флаконов?

Read Full Article